מפעל מזון עם 180 עובדים בשלוש משמרות הוא סביבת עבודה צפופה: משטחים רטובים, מכונות חיתוך ועירוב, מערכות קיטור, חומרי ניקוי תעשייתיים ומלגות שנעות ללא הפסק. כשהגענו, למפעל לא היה ממונה בטיחות קבוע, ושיעור התאונות היה גבוה מהממוצע בענף.
למה המצב הגיע לשם
המפעל גדל מהר, וכמו בארגונים רבים הנושא הבטיחותי נוהל במקביל על ידי מי שכבר היה עסוק במשהו אחר. נהלים נכתבו בשעתו ולא התעדכנו, הדרכות נעשו למשמרת הבוקר בלבד, ועובדי קבלן שנכנסו לניקיון לילה לא עברו אף תדרוך.
הנתונים סיפרו את זה בבירור: רוב האירועים קרו במשמרות הערב והלילה, וחלק ניכר מהם בשעת ניקוי ותחזוקה — בדיוק בשעות שבהן הפיקוח היה הכי דליל.
הגישה שלנו
נכנסנו כממונה בטיחות במיקור חוץ, אבל לא הסתפקנו במילוי התפקיד. המטרה היתה לבנות מערכת שתמשיך לעבוד גם בימים שבהם אנחנו לא בשטח.
סקר סיכונים לפי תהליך ותפקיד
במקום סקר אחד לכל המפעל, מיפינו את הסיכונים לפי עמדות עבודה ותפקידים. עובד בקו האריזה נחשף לסיכונים אחרים לגמרי מאשר טכנאי תחזוקה, וסקר גנרי מטשטש את ההבדל הזה עד שהוא חסר תועלת.
נהלים שאפשר לעבוד איתם
נוהל שאיש לא קורא הוא נוהל שלא קיים. כתבנו נהלי עבודה בטוחה קצרים, מלווים בתמונות מהמפעל עצמו, ותלינו אותם ליד העמדות ולא בקלסר במשרד.
הדרכות לכל שלוש המשמרות
הגענו גם בשתים בלילה. זה נשמע טריוויאלי, אבל זו היתה הפעם הראשונה שמשמרת הלילה קיבלה הדרכת בטיחות מלאה. גם עובדי הקבלן שמנקים בלילה נכנסו למעגל ההדרכות.
מה-ISO למעשה
העבודה לקראת ISO 45001 התבצעה על גבי המערך שנבנה, לא במקביל אליו. בנינו מערך מבדקים פנימיים, תהליך טיפול באי-התאמות וסקירת הנהלה רבעונית שבה מנכ״ל המפעל יושב על מספרי הבטיחות כמו על מספרי ייצור.
התוצאה
ירידה של כ-70% באירועים מדווחים תוך שנה, ותקן ISO 45001 שהתקבל במבדק הראשון. אבל המדד שאנחנו הכי גאים בו הוא אחר: מספר הדיווחים על כמעט-תאונות דווקא עלה. זה סימן בריא: עובדים שמדווחים הם עובדים שמאמינים שמשהו ייעשה עם הדיווח.
מה אפשר לקחת מכאן
בטיחות במפעל רב-משמרתי נמדדת במשמרת החלשה ביותר, לא בחזקה. כל עוד משמרת לילה עובדת אחרת ממשמרת בוקר, אין באמת מערכת אחת.
